Otevřený dopis našeho čtenáře

Dovolujeme si zveřejnit otevřený dopis našeho čtenáře, pana inženýra Čermáka, adresovaný panu poslanci Skalickému, jednomu z největších zastánců eReceptu. Dopis byl napsán v návaznosti na jednání Výboru pro zdravotnictví v září 2014 a i když nevyznívá pro e-zdravotnictví nijak nadšeně, rádi jej uveřejníme. Souhlasíte s ním?

 

Vážený pan
PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D.
Poslanec PS PČR
člen Výboru pro zdravotnictví

Otevřený dopis
V Praze dne 1. září 2014

Vážený pane poslanče,

s pobavením sleduji aktuální dění kolem rozumného návrhu MZdr na zrušení povinného požívání eReceptů lékaři od 1.1.2015. A vzhledem k tomu, že jste v PS jediný z původních tří navrhovatelů  zavedení této povinnosti a jak je vidět např. z Vašeho příspěvku v rozpravě na schůzi PS dne 17.7.2014 i největší zastánce této úpravy, dovoluji si Vám zaslat tento otevřený dopis.

Vámi slibovanými benefity ePreskripce SÚKL se marně snažil přesvědčovat odbornou veřejnost už ortodoxní bývalý ředitel SÚKL PharmDr. Beneš. Novinkou je pouze to, že Vy se snažíte již podruhé přesvědčovat nic netušící poslance (poprvé se to povedlo), že ePreskripci vydáváte účelově za alfu a omegu elektronizaci zdravotnictví a strašíte zaostáváním za Bulharskem.

K těm alespoň hlavním „benefitům“ jsem nucen uvést následující:

  • Kompletní lékový záznam pacienta, který je nezbytný pro odhalování kontraindikací a interakcí  léků, může mít pouze konkrétní lékař nebo lékárník, pokud mu pacient všechny užívané léky sdělí. Jinak ho nemá a nikdy nebude mít nikdo. Záznam, tvořený alespoň vydanými  léky na recept (bez hospitalizace a volně prodejných léků), mají již 20 let všechny zdravotní  pojišťovny, z nichž 5 ze 7 do něj umožňuje již delší dobu přístup přes internet nebo mobilní telefon pacientům a jejich prostřednictvím tedy i lékařům. Žádné CÚ eReceptů není potřeba. Navíc si každý pacient již může na webu www.znamsveleky.cz případné interakce užívaných léků ověřovat sám;
  • Snížení spotřeby léků, stejně jako jejich nevyužívání, jde mimo jakoukoliv ePreskripci, sledování spotřeby je věcí interní kontroly proplácených léků samotnými pojišťovnami. Úsporu může představovat nehrazení pojišťovnami zjištěných duplicit a postihování takových pojištěnců, což jsou v podstatě marginální částky, nikoliv miliardy Kč ročně;
  • Nevyužívání léků bylo, jest a bude a žádná ePreskripce tomu nezabrání. Nikdo totiž nebude užívat celé balení léků jenom proto, aby lék využíval, když už je zdráv, zvláště pokud jde o volně prodejné léky, kterých je třetina a které si pacient platí sám. O nadbytečném předepisování,   resp. kupování léků lze hovořit pouze při vyhazování neporušených balení léků, kde je v případě jejich vracení do lékáren před uplynutím expirační doby prostor pro motivování pacientů, což opět s ePreskripcí nesouvisí. Při spotřebě cca 250 tun léků za rok 2013 (viz Události ČT 19.8., zdroj SÚKL) těch Vámi v PS uváděných cca 550 tun nevyužitých a zlikvidovaných léků v roce 2012 nějak nesedí.

eRecept SÚKL je soubor všech preskripčních, vč. pro léčbu nedůležitých osobních údajů pacientů v elektronické formě. Pro jeho „vystavení“ musí mít lékař mimo PC i rychlý internet (odezva v řádu sec.) a ePodpis (bezpečnost). Po zaslání do CÚeR obdrží lékař zpět 25-ti znakový (!!!) alfanumerický Identifikátor eReceptu (IDeR), který v čárovém kódu vytiskne buď na stávající papírový recept nebo na „kousek“ papíru, se kterým jde pacient do lékárny.

Úspory času lékáren za přepis běžného receptu do počítače nejsou sice Vámi uváděných 330 mil. Kč, ale cca 180 mil Kč (i to je dost) a v případě eReceptů SÚKL pouze tehdy, přijde-li pacient do lékárny s tzv. „opisem“ eReceptu, tzn. s běžným receptem, doplněným IDeR v čárovém kódu. Pokud přijde pouze s tzv. „průvodkou“ eReceptu s IDeR na „kousku“ papíru, pak – nemá-li lékárník po obdržení potřebných preskripčních údajů z CÚeR na obrazovku svého počítače – dobrou paměť, vytiskne mu tyto údaje jeho SW např. na „účtenkové“ tiskárně, aby se nemusel při vyzvedávání léků z regálů k obrazovce stále vracet. IDeR pak lékárenský SW vloží do tzv. rozhraní pro pojišťovnu, která si vydání  léků na eRecept musí před proplacením lékárně ověřit internetovým připojením se do CÚeR. Veškerá časová úspora je nula a ztráta min. těch 180 mil. Kč zůstává.

Vážený pane poslanče, sám uvádíte, že Centrální úložiště SÚKL není na větší nápor po téměř 7 letech dobudováno. Dosavadní náklady na vývoj, průběžné úpravy a provoz – mimo náklady lékařů a lékáren na úpravu používaného SW – stály cca 220 mil Kč a „dobudování“ by přišlo na dalších možná  „jen“ cca 150 mil. Kč, přičemž slibované benefity stejně nikdy poskytovat nemůže a nebude. Skutečnost,  že zvolené řešení ePreskripce SÚKL na dobrovolné bázi nefunguje není dáno nechutí lékařů nebo nepřátelským postojem ČLK, ale tím, že žádnému ze subjektu, tj. lékařům, pacientům, lékárnám ani pojišťovnám, s výjimkou komplikací, nic pozitivního nepřináší. První eRecept byl v praxi vystaven až v dubnu 2011, tj. 2,5 roku po tom, co měl systém začít fungovat a nepatrný nárůst počtu eReceptů  především v roce 2012 byl dán povinným používáním v některých zařízeních, např. ve FNHK, kterou stálo zavedení oficiálně 400 tis. Kč a následný provoz odhadují na 10 mil. Kč.

Jedinými relevantními důvody pro zavádění ePreskripce tak jsou:

  • Ochrana lékařů, lékáren a pojišťoven před falešnými recepty, kdy ani pojišťovnami nezachycená falza, představující cca 200 mil. Kč ročně jdou nejen do výdajů pojišťoven, ale i do lékových limitů lékařů;
  • Bezchybnost a úspora času při vkládání a kontrole nutných údajů z běžných receptů do počítače v lékárnách, představující při celoplošném rozšíření níže zmíněného ověřeného řešení cca 180 mil. Kč ročně.

Zdravotnictví je nejrozmanitější a – snad s výjimkou mobilních komunikací – i nejrychleji se vyvíjející systém, pracující s těmi nejcitlivějšími informacemi o zdravotním stavu pacientů, proti kterým  jsou informace např. z internetového bankovnictví o finančních poměrech kohokoliv o ničem. Dnes máte milion, zítra koupíte auto a pozítří z něj nabouráním máte šrot. Toho vysokého tlaku a cukrovky  se však už nikdy nezbavíte. Z tohoto pohledu musí být používání nejen ePreskripce, ale i dalších částí eHealth pro lékaře a pacienty – a to s jejich souhlasem – jednou pro vždy dobrovolné !!! 

Současný stav ePreskripce SÚKL a křečovité snahy o jeho zachování však spíše budí dojem, že se jedná o dvojí tunel – jeden na peníze a druhý na informace, umožňující na základě zákona vyvádět citlivé informace mimo okruh poskytovatelů zdravotní péče, tj. lékaře, lékárny a pojišťovny, které jediné mají na tyto informace nárok, neboť vydané léky platí. Přitom od 20.10.2009 má SÚKL povinným poskytování dat lékárnami již cca 300 milionů (!!!) záznamů o tom, který lékař na běžný recept předepsal a jaké léky pacientovi, anonymizovanému rokem narození a pohlavím, lékárna vydala. Otázka není, zda elektronizace zdravotnictví ano či ne, ale JAK. Odpověď je jednoduchá – všem zúčastněným subjektům musí něco přinášet, obdobně jako třeba mobilní telefony. Jejich používání nikdo nařizovat nemusel, benefity byly jasné a hned.

Z průběžného kontaktu s lékaři v terénu mohu potvrdit, že pokud by se nepodařilo zrušit povinnost  lékařů vystavovat od 1.1.2015 pouze eRecept, tak 20% z nich by přestalo ordinovat. I kdyby to bylo jen 10%, tak by to znamenalo takový politický problém, jehož řešením by byly téměř jistě předčasné parlamentní volby a řada dnešních poslanců by v PS potom již nebyla. A odložení o 1 nebo i více roků vůbec nic neřeší.

Elektronizace zdravotnictví je proces vytváření, uchovávání a využívání jednotlivých částí zdravotní dokumentace pacientů pomocí informačních technologií (IT), který u nás začal již koncem 60-tých let 20. století a ve kterém si ČR vůbec nevede špatně. Přínosem, až na výjimky, není úspora financí, ale vyšší kvalita informací a pohodlnější práce s nimi.

Elektronická preskripce je potom způsob komunikace mezi lékaři, lékárnami a pojišťovnami nevyžadující po vložení preskripčních údajů do počítače lékaře pro přenosy, výdeje, vyúčtování a archivaci opakované vkládání údajů. Představy nejen některých lékařů a novinářů o ePreskripci se však od reálných možností IT dost liší.

Klíčovým problémem všech řešení ePreskripce je přenos identifikátoru lékového předpisu od lékaře do lékárny, na základě kterého lze eRecept v lékárně jednoznačně identifikovat a předepsané léky vydat. To lze realizovat celkem 4 způsoby, z nichž ePreskripce SÚKL je technologicky a provozně nejkomplikovanější a finančně nejdražší. Mnohem jednodušším a stejně efektivním řešením je (bez popisu detailů) přímý přenos preskripčních údajů v čárovém kódu na receptu, který je současně i jeho neopakovatelným identifikátorem.

  • Lékaři stačí PC (nemusí mít internet, ani ePodpis) a mikroprocesor (čip) velikosti flash paměti s SW kódovacím modulem, chráněný PINem lékaře a připojený k počítači přes běžný USB konektor. Všechny relevantní údaje se prostřednictvím čipu zakódují a vytisknou společně  se všemi otevřenými údaji na recept ve dvou řádcích čárového kódu;
  • Pacient jde do lékárny, která po sejmutí čárového kódu z receptu a jeho dekódování na svém čipu obdrží všechny relevantní údaje v otevřené formě, dotazem na serveru Referenčního centra receptů přes internet, který výdej léků nijak nezdrží, si může ověřit pravost receptu, vydá léky a její SW vloží do elektronického rozhraní pro pojišťovnu znakovou formu čárového kódu. Od výstupu z počítače lékaře až do pojišťovny nemusí nikdo znovu vkládat údaje z receptu do počítače. CÚeR, ani spojení lékař – CÚ a pojišťovna – CÚ nejsou potřeba;
  • Pro návštěvy pacientů apod. si může každý lékař vytisknout ze svého čipu na čistý papír potřebný počet nezaměnitelných receptů pro ruční vyplňování sám. Tím není v systému ochrany lékařů, lékáren a pojišťoven proti falešnými receptům žádná bezpečností díra.

Úprava jednoho typu SW pro lékaře trvá průměrnému programátorovi cca 0,5 dne, SW pro lékárny max. 3 dny. Lékař tak může tisknout recety na čistý papír, přičemž spotřeba toneru při tisku čárového kódu je nižší než při tisku současného IDeR SÚKL, který min. v tomto bodě porušuje autorskou ochranu zmíněného systému Užitným vzorem č 17845, zveřejněným již v květnu 2007. Úspora práce pro zpracování jednoho receptu v lékárně je praxí ověřených 20 sec., tj. cca 2,50 Kč, což při 70 mil. receptů představuje oněch 180 mil. Kč ročně, bez úspory za zachycené falešné recepty.

Systém je plně funkční, pro lékaře i lékárny dobrovolný, nemá problémy s ochranou dat, je celoplošně realizovatelný a díky vlastnímu rozlišovacímu systému umožňuje interoperabilitu třeba v rámci celé EU. Perspektivou je přenos údajů ve 2D čárových kódech (rozsypané kostičky, např. QR kód), umožňujících přenos až 2000 alfanumerických znaků a tedy nejen více než dvou léků na receptu, což umožní pokles jejich počtu o cca 50%. Jednou z drobných předností čárového kódu pak je, že nemůže být zavirován.

Vážený pane poslanče, omlouvám se za poněkud delší text, ale vzhledem k závažnosti tématu jsem považoval za nutné zmínit se o všech důležitých bodech a souvislostech. Jako informatik, který nikdy nebyl proti dobrovolné ePreskripci SÚKL, jsem přesvědčen, že na základě výše uvedených nových skutečností budete – jako velký zastánce ePreskripce – nezištně prosazovat efektivní řešení, které je za desetinu, tj. za cca 20 mil. Kč z výše zmíněných 220 mil. Kč dosavadních nákladů na současný  stav ePreskripce SÚKL, realizovatelné celoplošně a provoz si z části skutečných přínosů může financovat samo.

S pozdravem

Ing. Luděk Čermák
informatik

 

Komentáře

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *